विमा कंपन्यांकडून रुग्णांची फसवणूक : डॉ. राजीव जोशी.

गेल्या ५-६ महिन्यांमधे आणि विशेषत: गेल्या ५-६ दिवसांमधे आरोग्य विमा कंपन्या विरुध्द डॉक्टर विरुध्द रुग्ण असे निरनिराळे वाद प्रतिवाद वर्तमानपत्रांमधून वाचायला मिळतात. विमा काढताना रुग्णाला पैसे न भरता "कॅशलेस" पध्दतीने रुग्णालयात दाखल होता येईल असे विमा कंपनी तर्फे सांगण्यात आले होते, परंतू ती सुविधा आता बंद झाल्याने रुग्णांची गैरसोय होत आहे. विमा कंपन्या आणि रुग्णालये यांच्यातील वादामुळे हे होत असल्याने रुग्ण रुग्णालयांवर नाराज आहेत, कारण रुग्णालये "कॅशलेस" सेवा देण्यास नकार देत आहेत. रुग्णालयांनी दिलेल्या सेवेचा योग्य मोबदला विमा कंपन्या देत नसल्यामुळे रुग्णांना "कॅशलेस" सेवा देणे शक्य नसल्याचे रुग्णालयांचे म्हणणे आहे, तर चारही मोठ्या विमा कंपन्यांच्या संघटनेने या पुढे फक्त ज्या रुग्णांचा विमा "कॉर्पोरेट" प्रकारचा आहे त्यांनाच "कॅशलेस" पध्दतीने उपचार घेता येतील असे सांगून आणखी एक नवाच वाद निर्माण केला आहे.

या वादाच्या सर्व बाजू विचारात घेतल्याशिवाय नक्की कोण बरोबर आणि कोण चूक हे ठरवणे अवघड आहे. पण सारासार विचार करता चार विमा कंपन्या चाळीस मोठ्या, ऐंशी मध्यम आणि चार पाचशे छोट्या रुग्णालयांना वेठीशी धरून पंचेचाळीस लाख पुणेकरांपैकी दोन अडीच लाख लोकांची शुध्द फसवणूक करत आहेत. 

कसे ते या लेखात मांडण्याचा प्रयत्न मी करणार आहे.

१. विमा कोण देतो : ४ विमा कंपन्या

२. विमा कोण घेतो : ग्राहक (जो कदाचित रुग्ण होऊ शकतो.)

३. विम्याचा हप्ता ग्राहक कोणाला देतो : विमा कंपन्यांना

४. सेवा कोण देतो : रुग्णालये

५. सेवा कोण घेतो : रुग्ण झालेला विमा कंपनीचा ग्राहक.

६. पैसे कोणी कोणाला द्यायचे : रुग्णाने रुग्णालयाला.

७. रुग्णालये विमा कंपनीचे ग्राह्क आहेत काय : नाही

८. विअमा कंपन्या रुग्णालयांचे मालक आहेत काय? : नाही.

९. विमा कंपन्यांचा आणि रुग्णालयांचा काही करार झाला आहे काय : रुग्णालयांनी विमा कंपनीचे ग्राहक असलेल्या रुग्णांना सेवा दिल्यास, दिलेल्या सेवेचा मोबदला रुग्णाकडून न घेता विमा कंपनी कडून दिला जाईल.

१०. मग रुग्णालयांनी रुग्णांना द्यावयाच्या सेवेचा दर ठरवण्याचा विमा कंपन्यांना काय अधिकार आहे?

विमा उतरवलेल्या रुग्णाकडून रुग्णालये भरसाठ पैसे उकळतात आणि त्यामुळे विमा कंपन्या तोट्यात जातात असे विमा कंपन्यांचे म्हणणे आहे. आपला तोटा कमी करण्यासाठी विमा कंपन्या निरनिराळ्या शस्त्रक्रियांसाठी जास्तीत जास्त किती पैसे घेता येतील हे ठरवू पहात आहेत आणि त्यालाच रुग्णालयांचा विरोध आहे. या सर्व वादातील हीच खरी गोम आहे. 

११. विमा कंपन्या तोट्यात आहेत काय? : होय

१२. त्याला रुग्णालये जबाबदार आहेत काय? : नाही

१३. मग कोण जबबदार आहे ? फक्त ४-५ टक्के जनता विमा उतरवत आहे. एव्हड्या मोठ्या देशात विमा फायदेशीर होण्यासाठी २५-३० टक्के जनतेचा विमा उतरवल्यासच कंपन्यांना फायदा होईल. सध्या विमा  कंपन्यांच्या कामगारांना भरपूर पगार, एजंटांना भरपूर कमिशन दिल्यानंतर, आणि करावाच लागणारा आस्थपना खर्च केल्यानंतर रुग्णाची बिले भागवण्यासाठी विमा कंपन्यांकडे कमी पैसे शिल्लक राहतात. त्यामुळे विमा कंपन्या रुग्णांच्या बिलांमधे कशी कपात करता येईल याच्या मागे आहेत. म्हणून विमा कंपन्या रुग्णालयांवर लूटमारीचा आरोप करत आहेत.  

१४. विमा कंपन्यांच्या आरोपात तथ्य आहे काय? : फार थोड्या प्रमाणात विमा असलेल्या रुग्णांची बिले विमा नसलेल्या रुग्णांपेक्षा जास्त असू शकतात पण त्यासाठी सुध्दा विमा कंपन्याच जबाबदार आहेत. 

अ) कागदपत्रांच्या पूर्ततेसाठी वेगळ्या कर्मचार्‍याचा पगार आणि संगणकीकरणावरील खर्च. 

ब) विमा कंपनीकडून उशीरा पैसे मिळणे. 

क) विमा कंपनीकडून विनाकारण पैसे कापण्याच्या घटनांमुळे रुग्णालये आधीच थोडी बिले वाढवतात.

१५. एकाच शस्त्रक्रियेचे दर निरनिराळ्या रुग्णालयांमधे निरनिराळे का असतात?

अ) रुग्णालयाची जागा : शहराबाहेर स्वस्त तर मध्यभागात महाग मिळते म्हणून खाट भाडे कमी जास्त.

ब) रुग्णालयाचा आकार : जितके मोठे रुग्णालय तितका जास्त आस्थपना खर्च, तसेच तितक्याच जास्त कायदेशीर पूर्तता करायला लागणारा खर्च.

क) रुग्णालयातील सुविधा : ज्या रुग्णालयांमधे ऑक्सिजन सिलिंडर अथवा अत्यावश्यक औषधे या सारख्या किमान सुविधा नसतात ती रुग्णालये रुग्णाच्या आयुष्याच्या जोखमीवर अगदी स्वस्तात उपचार करू शकतात, पण इतर रुग्णालयांना किमान सुविधा सज्ज ठेवणासाठी येणारा खर्च रुग्णांकडूनच मिळवावा लागतो. 

ड) मोठ्या रुग्णालयात आधुनिक तंत्रज्ञानाच्या सेवा उपलब्ध करण्यासाठी होणारा खर्च भरून काठण्यासाठी ऑपरेशन थिएटर चे भाडे जास्त असते (भले त्या शस्त्रक्रियेसाठी आधुनिक तंत्रज्ञान लागो अथवा न लागो.)

ई) जितका डॉक्टर अनुभवी तितका त्याचा मोबदला जास्त कारण तितकीच शस्त्रक्रियेच्या यशाची खात्री जास्त.

१६. एकाच शस्त्रक्रियेचे दर एकाच रुग्णालयात निरनिराळे का असतात?

अ) रुग्णाने जनरल वॉर्ड घेतल्यास खाट भाडे कमी तर स्पेशल रुमचे खाट भाडे जास्त.

ब) जनरल वॉर्डातील गरीब रुग्णाला स्वस्त सेवा देण्यासाठी, स्पेशल रुम मधील श्रीमंत रुग्णाकडून जास्त सेवा आकार घेतला जातो. सेमी प्रायव्हेट मधील रुग्णाकडून सामान्य आकार घेतला जातो.

१७. एकाच शस्त्रक्रियेचे दर एकाच रुग्णालयातील एकाच वॉर्डात  निरनिराळे का असतात?

अ) रुग्णाची शस्त्रक्रीयेपूर्वीची शारिरिक परिस्थिती.

ब) भूलीचा प्रकार : जनरल / स्पायनल / लोकल.

क) शस्त्रक्रियेमधील गुंतागुंत आणि लागणारा कमी जास्त वेळ.

ड) शस्त्रक्रियेनंतर लागणारी औषधयोजना रुग्णाप्रमाणे बदलू शकते.

ई) जखम भरायला  / टाके काढायला  लागणारा कमी जास्त वेळ. 

फ) रुग्णालयात वास्तव्य कमी जास्त झाल्यास बदलणारे खाट भाडे.

१८. मग डॉक्टर अंदाज कसा देतात?

रुग्णाच्या आजाराचा, शारिरिक परिस्थितीचा आणि लागणार्‍या उपचारांचा विचार करुन आपल्या अनुभवाने डॉक्टर खर्चाचा अंदाज देतात. पण तो अंदाजच असतो आणि प्रत्यक्ष खर्च कमी जास्त होऊ शकतो.

१९. अश्या अनेक कारणांनी एकाच शस्त्रक्रियेचे दर बदलत असतील तर विमा कंपन्या ठराविक आकार का लादत आहेत?.

विमा कंपन्यांना फक्त फायदा मिळवायचा आहे. प्रत्येक बिलाची कारणमिमांसा करण्यासाठी लागणार्‍या खर्चाची त्यांना बचत करायची आहे. कॅशलेस पद्धतीने रुग्णालयांशी खूप कमी दराचा करार करणार्‍या विमा कंपन्या रुग्णाने बिल भरल्यास पूर्ण बिलात किरकोळ काटछाट करून रुग्णाला पैसे परत देतात, कारण बिलापेक्षा कित्येक जास्त रकमेचा विमा रुग्णाने उतरवलेला असतो. रुग्ण हा विमा कंपनीचा ग्राहक असल्याने विमा कंपनीने परतावा न दिल्यास ग्राहक त्या विमा कंपनीविरुद्ध न्यायलयात दाद मागू शकतो. पण  रुग्णालयाला विमा कंपनी विरुध्द कोणतीही कायदेशीर कारवाई करता येत नाही.

२०. विमा कंपन्या रुग्णांना फसवतात असे का म्हणता?

एका ग्राहकाने दोन लाखाचा आणि दुसरीने पाच लाखांचा विमा काढला असे समजू. दोन्ही रुग्णांचे सिजेरिअयन करावे लागणार हे आधीच ठरले होते. दोन लाख वाली मोठ्या रुग्णालयाच्या सेमी प्रायव्हेट वॉर्डात दाखल झाली कारण तिला एका दिवसाचे जास्तीत जास्त खाट भाडे दीड हजार रुपये मिळेल असे विमा एजंटाने सांगीतले होते. तेथे तिचे ऑपरेशन जुनिअर डॉक्टर द्वारा व्यवस्थित होऊन ती पाचव्या दिवशी सुखरुप घरी गेली आणि तिचे बील रुपये ३५००० हे मान्य दर ३७५०० पेक्षा कमी असल्याने कॅशलेस पद्धतीने मंजूर झाले. पाच लाख वाली अनुभवी डॉक्टरांच्या छोट्या रुग्णालयात स्पेशल एसी रूम मधे दाखल झाली कारण तिला खाट भाडे दिवसाला ४००० ते ५००० मिळणार होते. तिच्या अंगात रक्त कमी होते म्हणून तिला आधी रक्त द्यावे लागेल, तिचे ब्लडप्रेशर जास्त होते म्हणून तिच्यावर औषधोपचारासाठी तज्ञ डॉक्टरांना बोलवावे लागेल, असा विचार करून डॉक्टरांनी सत्तर हजाराचा अंदाज देताना जास्त दिवस रहावे लागल्यास बील लाखापर्यंत जाऊ शकेल असे सांगीतले. फक्त चाळीस हजारापर्यंतच "कॅशलेस" होईल असे समजल्यावर आयटीत काम करणार्‍या नवर्‍याने डॉक्टरांशी वाद घातला. डॉक्टरांनी दुसर्‍या रुग्णालयात जाण्याचा सल्ला दिला, तेंव्हा सरतेशवटी येथेच उपचार करून घेणाचा आग्रह पत्नीने धरला. तिच्या सिझेरियन च्या आधी दोन बाटल्या रक्त दिले, ब्ल्डप्रेशर साठी तज्ञाकरवी औषधोपचार झाले, शस्त्रक्रियेच्या वेळी वाजवी पेक्षा जास्त रक्तस्त्राव झाल्याने अजून दोन बाटल्या रक्त द्यावे लागले, रुग्णाची प्रतिकारशक्ती कमी असल्याने प्रतिजैवके द्यावी लागली, टाके उशीरा निघाले आणि दहाव्या दिवशी ती घरी गेली. नवर्‍याने भरलेल्या एक लाख बारा हजार बिलापैकी एक लाख दहा हजार विमा कंपनीकडून मिळवण्यासाठी नवर्‍याला दोन तीन वेळा फेर्‍या  मारायला लागल्या, पण तीन महिन्यांनी पैसे मिळाले. यामधे कोण कोणाची फसवणूक करत आहे हे वाचकांच्या ध्यानात येईल.  ग्राहकांच्याकडून पाच लाखाच्या विम्याचा हप्ता वसूल करणार्‍या विमा कंपनीने फक्त चाळीस हजारापर्यंतच "कॅशलेस" होईल असे सांगून आयटी मधे काम करणार्‍या नवर्‍याला मनस्ताप दिला नाही काय? वरील सर्व गुंतागुंती दोन लाख विमा वालीच्या बाबतीतही झाल्या असत्या तर त्या रुग्णालयाने काय केले असते? आणि "कॅशलेस" नसते तरीही तिच्याही बीलाची रक्कम विमा कंपनीने परत केली असतीच ना? मग  "कॅशलेस" च्या नावाखाली रुग्णालयांची गळचेपी विमा कंपन्या का करत आहेत? आणि रुग्णालयांनी ती का सहन करायची?

कोणी काय करायला हवे?

१) "कॉर्पोरेट" विमा धारकांना "कॅशलेस" सेवा द्यावी असे सांगणार्‍या विमा कंपन्यांविरुद्ध "सामान्य" विमा धारकांनी हायकोर्टात जनहितार्थ याचिका दाखल करायला हवी, कारण रुग्ण होऊ शकणारे ग्राहक विमा कंपन्यांना दर वर्षी हप्ता देतात, त्यांना सेवा मिळायलाच हवी.

२) आय एम ए सारख्या डॉक्टरांच्या संघटनांनी रुग्णालयांची तपासणी करुन त्यांबंधी दाखला रुग्णालयांना द्यावा. 

अ) फक्त किमान सुविधा असलेल्या रुग्णालयांना एक तारा तर अत्याधुनिक सर्व सुविधा असलेल्या रुग्णालयांना पाच तारे असे वर्गीकरण करता येईल. 

ब). निरनिराळ्या शस्त्रक्रियांसाठी एक तारा रुग्णालयांना  जनरल वॉर्ड साठी किमान आकार ठरवून देता येईल आणि ते जाहीर करता येईल. त्यायोगे त्यापेक्षा कमी आकार घेणार्‍या रुग्णालयांबाबत रुग्णांच्या मनात शंका निर्माण होईल, तारा नसलेल्या रुग्णालयात रुग्ण जाणार नाहीत. 

क) रुग्णालयांच्या तारांकनाप्रमाणे शस्त्रक्रियांचा आकार वाढेल. तसेच रुग्णाच्या वैद्यकीय परिस्थितीमुळे अथवा डॉक्टरांचा अनुभव जास्त असल्यास त्यांचा मोबदला वाढेल पण आपण जास्त आकार का देत आहोत याची माहिती रुग्णाला मिळवता येईल. 

ड) रुग्णालयांना आपापले दर जाहीर करण्यासाठी आय एम ए. ने एक संकेतस्थळ तयार करावे. शहराच्या निरनिराळ्या भागातले निरनिराळे दर त्यायोगे रुग्णांना आणि डॉक्टरांनाही कळतील. पारदर्शकता वाढल्यास डॉक्टर पेशंट नाते सुधारण्यास मदतच होईल. स्वस्त उपचारांसाठी अमेरिकेतला रुग्ण भारतात येऊ शकतो तर पैसे वाचत असल्यास औंधचा रुग्ण धनकवडीला का जाणार नाही?

३) रुग्णालयांनी आपापले दरपत्रक किमान आपल्या रुग्णालयात लावावे. हे दर ९०% रुग्णांसाठी असून १०% रुग्णांमधे अनेक कारणांनी दर बदलू शकतात असेही त्या दरपत्रकात नमूद करावे. बदल होणार असल्यास रुग्णांना तसा अंदाज द्यावा म्हणजे गैरसमज होणार नाहीत.

४) रुग्णांनी कॅशलेस रुग्णालय निवडण्यापेक्षा अनुभवी डॉक्टर शोधावा. या डॉक्टरांना खर्चाचा अंदाज विचारावा. तो खूप जास्त वाटल्यास अजून दोन चार ठिकाणी चौकशी करण्यात काहीही चूक नाही.  तसेच विमा काढला आणि त्याचा हप्ता भरला म्हणजे आयुष्याची इतिकर्तव्यता झाली असे कृपया समजू नये. आपल्या बॅंकेत नसेल तरी किमान क्रेडिट कार्डामधे थोडासा बॅलन्स शिल्लक ठेवावा म्हणजे गरज पडेल तेंव्हा पैशांची सोय करता येईल. तसेच आपण मित्रांना उपयोगी पडल्यासच आपल्या गरजेच्या वेळी मित्र उपयोगी पडतात हे कायम लक्षात ठेवावे. "कॅशलेस" सेवा मिळाली नाही तरी रुग्णालयाचे बिल परत मिळण्यासाठी विमा काढायलाच हवा. पण त्या विम्याच्या अटी आणि शर्ती समजावून घेणे आवश्यक आहे.

आपल्या कर्मचार्‍यांसाठी विम्याचा हप्ता भरल्यानंतर त्यांना कॅशलेस सेवा न मिळाल्यास कॉर्पोरेट कंपन्यांच्या वकीलांची फौज विमा कंपन्यांना फाडून खाईल. म्हणूनच कॉर्पोरेट विमा धारकांना कॅशलेस सेवा द्यावी असे विमा कंपन्या सांगत आहेत. "सामान्य" विमा धारकांकडे असे पाठबळ नसते आणि आजारामुळे ते आधीच अगतिक असतात. उपचारासाठी पैसे गोळा करायचे का कोर्टकचेर्‍या करायचा असा प्रश्न ग्राहकांना पडला आहे. रुग्णालयांविरुध्द ग्राहक संरक्षण कायद्याचे समर्थन करणारी ग्राहक पंचायत आता कोठे आहे? डॉक्टरांविरुध्द ग्राहक संरक्षण कायदा आणून प्रत्यक्षात रुग्णांचेच जास्त नुकसान झाले आहे, पण तो वेगळा विषय आहे, त्याबद्दल पुन्हा कधीतरी..!!